Załącznik 2.1. do SIWZ	

Pieczęć Wykonawcy

	O F E R T A	
Nr tel. ___________________________
Nr faxu: _________________________
e-mail: __________________________
NIP: ____________________________
Nr rachunku: _____________________
_________________________________	
ZAMAWIAJĄCY GMINA KNYSZYN
UL. RYNEK 39, 19-120 KNYSZYN

Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn.:
	
Dostawa kruszywa drogowego oraz profilowanie i równanie nawierzchni drogowych na terenie Gminy Knyszyn w roku 2017 roku.
	
JA/ MY NIŻEJ PODPISANY/ PODPISANI	
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________	
działając w imieniu i na rzecz	
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________	
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) 	
	
1.	Składam ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.	
2.	Oświadczam, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania.	
3.	Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia za łączną cenę ryczałtową brutto:
Równanie 
i profilowanie drogi / 1 km 	

Netto …...............................................................................................................................	

Należny podatek Vat 23% …..............................................................................................	

Brutto ..................................................................................................................................
słownie: …...........................................................................................................................	

Dostawa kruszywa drogowego  / 1 m3	

Netto ...................................................................................................................................	

Należny podatek Vat 23% …..............................................................................................	

Brutto …..............................................................................................................................

słownie: …...........................................................................................................................	

Oferuję: _______ – dniowy termin płatności faktury.  

Termin realizacji: do 31.12.2017 r. 	
5.	Uważam/y się związany/i niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.	
6.	Oświadczam, że zgodnie z wymaganiami wskazanymi w Części 1 SIWZ pkt 3.4 do realizacji zamówienia przy czynnościach określonych w SIWZ zaangażuję osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1976 r. - Kodeks pracy.	
7.	Oświadczam, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący: 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
(Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólna ofertę 
- spółki cywilne lub konsorcja)	
8.	Oświadczam, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.	
9.	Oświadczam, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od _____ do _____ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy w załączniku nr _________ do Oferty i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Na potwierdzenie powyższego załączamy stosowne wyjaśnienia wskazujące, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa z wyłączeniem informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4 p.z.p. 	
10.	Oświadczam, że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie podatku VAT / będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie podatku VAT*. 	
11.	Zamówienie zrealizujemy samodzielnie* / przy udziale podwykonawców w następującym zakresie*:	
Zakres robót powierzonych podwykonawcom 
w ramach niniejszego zamówienia 	
Firma podwykonawcy (dane adresowe) 	

	

	

	

	

12.	Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres: 	
______________________________________________________________________________________________________________________________________________	
13.	Ofertę niniejszą składam / składamy na ________________________________ stronach.	

14.	ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY:	
1)	____________________________________________________________________	
2)	____________________________________________________________________

......................................, dnia ........................................
	
...............................................................................	
(podpis/y osoby upoważnionej do reprezentacji)	

Załącznik 3.1. do SIWZ 	
Uwaga: Składa każdy wykonawca wraz z ofertą!	

Pieczęć Wykonawcy	OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 p.z.p. o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu	

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na zadanie pn.:	
Dostawa kruszywa drogowego oraz profilowanie i równanie nawierzchni drogowych na terenie Gminy Knyszyn w roku 2017 roku.	
nr postępowania: znak: Gk. 271.1.2017	
prowadzonym przez: Gminę Knyszyn	
oświadczam, co następuje:	
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:	
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 p.z.p.	
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 p.z.p.
	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	

.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)
	
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ................................... P.z.p. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 p.z.p.).	
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 p.z.p. ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:	
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	
	
.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, 
NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:	
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________	
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)	
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	

.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:	
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 
	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	

	
.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)	

Załącznik 3.2 do SIWZ 	
Uwaga: Składa każdy wykonawca wraz z ofertą!	

Pieczęć Wykonawcy	OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 p.z.p. o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu	

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na zadanie pn.:	

Dostawa kruszywa drogowego oraz profilowanie i równanie nawierzchni drogowych na terenie Gminy Knyszyn w roku 2017 roku. 	

nr postępowania: znak: Gk. 271.1.2017 	

prowadzonym przez: Gminę Knyszyn 
oświadczam, co następuje: 	

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY	

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Części 1 pkt 6 SIWZ.	

.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)
	
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:	
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Części 1 pkt 6 __________ SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:	
_______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
w następującym zakresie:	
_______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).	
___________________________ dnia ______________________ 2017 r.	

.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:	
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 
	
___________________________ dnia ______________________ 2017 r.	

	
.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)	

Załącznik 3.3 do SIWZ 	

Pieczęć Wykonawcy	ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia	

w imieniu: 	
______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca)
	
zobowiązuję się do oddania swoich zasobów	
_______________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________	
(określenie zasobu - wiedza i doświadczenie , potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczno-finansowy)	
do dyspozycji Wykonawcy:	
______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
(nazwa Wykonawcy)	
przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą:	

Dostawa kruszywa drogowego oraz profilowanie i równanie nawierzchni drogowych na terenie Gminy Knyszyn w roku 2017 roku.	

nr postępowania: znak: Gk. 271.1.2017	

Równocześnie oświadczam:	
1)	udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
2)	sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: 	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
3)	zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
4)	będę realizował nw roboty budowlane, których dotyczą udostępniane zasoby odnoszące	
się do warunków udziału, na których polega Wykonawca: 	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	

	
.................................., dnia ....................................	..........................................................................	
(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)	

Załącznik 3.4. do SIWZ	
Oświadczenia nie należy składać wraz z ofertą. Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od dnia przekazania lub zamieszczenia na stronie informacji podawanych podczas sesji otwarcia ofert!	

Pieczęć Wykonawcy	OŚWIADCZENIE
o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 p.z.p. 	

1.	Składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.).	

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	
1.	
		
2.	
		
3.	
		
.....			

.................................., dnia ......................	.........................................................................	
(podpis/y osoby upoważnionej 
do reprezentacji)	

2.	Informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.).

	
.................................., dnia ......................	.........................................................................	
(podpis osoby upoważnionej 
do reprezentacji)