Załącznik Nr 1
do Zarządzenia Nr 263/14
Burmistrza Knyszyna 
z dnia 31 marca 2014 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Z BUDŻETU GMINY KNYSZYN

w roku ………..

	Udzielenie pierwszej pożyczki		Udzielenie kolejnej pożyczki	

1.	Identyfikacja wniosku (Wypełnia Gmina)	
Data wpływu wniosku		
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek		
Numer wniosku		

2.	Wnioskodawca	
Nazwa Wnioskodawcy		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
e-mail		
NIP		
REGON		

3.	Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy	
4a:	
Imię i Nazwisko		
Stanowisko/funkcja		
Rodzaj upoważnienia
(KRS, statut, upoważnienie – dołączyć do wniosku)		
Nr telefonu		
Nr faksu		
e-mail		
4b:	
Imię i Nazwisko		
Stanowisko/funkcja		
Rodzaj upoważnienia
(KRS, statut, upoważnienie – dołączyć do wniosku)		
Nr telefonu		
Nr faksu		
e-mail		

4.	Opis projektu	
Nazwa projektu		
Całkowite koszty projektu		
Cel projektu		
Miejsce realizacji projektu		
Nazwa programu i działania funduszy pomocowych		
Kwota dofinansowania ze środków funduszy pomocowych		

5.	Wnioskowana kwota pożyczki	
Kwota pożyczki (zł)		
Słownie:		

6.	Planowane terminy uruchomienia kolejnych transz pożyczki	
Miesiąc i rok					
Kwota (zł)					

7.	Planowany termin spłaty pożyczki (dzień, miesiąc, rok)		

8.	Dokumenty załączone do wniosku	
1	Aktualny odpis z KRS	Tak	Nie	
2	Statut wnioskodawcy			
3	Sprawozdanie finansowe za rok poprzedzający złożenie wniosku			
4	Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia umowy dofinansowania projektu ze środków funduszy pomocowych na zasadach refundacji poniesionych wydatków wraz z kopią wniosku o dofinasowane złożonego do tych funduszy			
5				

…….……………………
Miejscowość, dnia

………………………….
Podpisy wnioskodawcy