………………………………

imię i nazwisko                                                                                                     Miejscowość, data

……………………………

adres zamieszkania

…………………………….                                                        

                 numer telefonu

Burmistrz Knyszyna

Wniosek o wydanie zaświadczenia

            Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia potwierdzającego zawarcie umowy dzierżawy gruntów położonych na terenie Gminy Knyszyn na okres …... lat, stosownie do przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników  (Dz. U. z 2020 r. poz. 174 z późn. zm.).

Zaświadczenie jest mi niezbędne celem przedłożenia w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

W załączeniu umowa dzierżawy gruntów.

……………………….                                                        

 czytelny podpis

Ogólna klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 z późn. zm.) dalej RODO informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Knyszyn z siedzibą w Knyszynie przy ulicy Rynek 39 reprezentowana przez Burmistrza.
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem e-mail iod@eterneco.eu lub pisemnie na adres Administratora.
3. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w związku z ustawą z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników w celu potwierdzania faktu zawarcia umowy dzierżawy.
4. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty, które będą przetwarzały Pana/Pani dane osobowe w imieniu Administratora na postawie zawartej z Administratorem umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tj. podmioty przetwarzające).
5. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
6. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do danych osobowych, na podstawie art. 15 RODO oraz z zastrzeżeniem przepisów prawa przysługuje Panu/Pani prawo do:
7. sprostowania danych osobowych, na podstawie art. 16 RODO,
8. ograniczenia przetwarzania danych osobowych, na podstawie art. 18 RODO.
9. W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Administratora Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
10. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegały zautomatyzowanemu profilowaniu.
11. Dane osobowe nie będą przekazywane do podmiotów poza Unią Europejską lub Europejskim Obszarem Gospodarczym.
12. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa. Niepodanie danych osobowych uniemożliwi realizację wniosku o potwierdzania zawarcia umowy dzierżawy.

……………………….                                                        

czytelny podpis